En este tema
Las constantes vitales informan sobre funciones esenciales del organismo que el TCAE mide y registra según el procedimiento indicado. El tema recorre medición y responsabilidad, pulso y frecuencia cardiaca, respiración, presión arterial, temperatura, y pulsioximetría y registro.
Medición y responsabilidad
Las constantes vitales informan sobre funciones esenciales del organismo.
Su interpretación considera estos factores:
- edad
- reposo
- salud
- circunstancias de medición
El TCAE mide cuatro constantes:
- temperatura
- frecuencia respiratoria
- frecuencia cardiaca
- tensión arterial
El TCAE aplica el procedimiento indicado, registra los resultados y comunica las desviaciones al responsable del plan de cuidados.
Antes de medir se siguen estos pasos:
- Se identifica a la persona.
- Se explica la técnica.
- Se prepara el material.
Se cuidan tres aspectos:
- la intimidad
- la higiene
- la comodidad
La actuación se ajusta a lo siguiente:
- la organización
- el plan de cuidados
- la supervisión
Se registran estos datos:
- el valor
- la fecha
- la hora
- el método
- las circunstancias relevantes
Informar verbalmente no sustituye el registro.
📖 ANEXO DCLXIX, UC2256_2, CR 1.4, Real Decreto 1790 de 2011.
Pulso y frecuencia cardiaca
El pulso es la onda arterial producida por la contracción cardiaca.
El radial se palpa en la cara anterior de la muñeca, hacia el lado del pulgar. Se usan las yemas de índice y medio con presión suave, sin borrar la onda; también se describe la palpación con tres dedos. Se evita el pulgar porque su latido puede confundirse con el del paciente.
El apical, en el adulto, se ausculta en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.
De los pulsos se valoran estos cuatro aspectos:
- frecuencia
- ritmo
- intensidad
- simetría
El recuento durante sesenta segundos completos, especialmente ante irregularidad, evita extrapolar una muestra breve no representativa.
Pueden compararse ambos pulsos radiales. Las carótidas se palpan de una en una, porque comprimir ambas puede reducir el flujo sanguíneo hacia la cabeza. La presión carotídea también puede disminuir los latidos y provocar desmayo.
El pulso del adulto en reposo se sitúa entre 60 y 100 latidos por minuto. En atletas bien entrenados puede estar entre 40 y 60.
En el adulto en reposo, más de 100 latidos por minuto corresponde a taquicardia y menos de 60, a bradicardia respecto a ese intervalo de referencia. La valoración considera el contexto, incluido el entrenamiento deportivo.
Cuatro factores modifican la frecuencia:
- la edad
- el ejercicio
- el dolor
- la situación clínica
Una cifra aislada no constituye un diagnóstico.
📖 Pulso, frecuencia, igualdad y pulso radial, Habilidades de enfermería OpenRN; Forma de medición, Pulso, MedlinePlus; Pulso, Habilidades de enfermería OpenRN; Resultados normales y significado de los resultados anormales, Pulso, MedlinePlus.
Respiración: frecuencia y patrón
Cada ciclo comprende una inspiración y una espiración.
Se cuentan ciclos y se valoran estos aspectos:
- frecuencia
- ritmo
- calidad, incluidos ruidos y esfuerzo
- profundidad
- tipo de respiración
Se observa a la persona en reposo procurando no inducir cambios voluntarios en su respiración.
Requieren comunicación inmediata tres signos:
- el uso nuevo de músculos accesorios
- el aleteo nasal
- la dificultad respiratoria
La frecuencia respiratoria del adulto en reposo tiene un valor habitual y dos intervalos de apoyo:
| Nivel | Población | Respiraciones por minuto |
|---|---|---|
| Principal | Adulto en reposo | 12 a 20 |
| De apoyo | Adultos mayores de dieciocho años en reposo | 10 a 20 |
| De apoyo | Adulto sano promedio en reposo | 12 a 18 |
Un valor de 16 está dentro de los tres intervalos. Los valores adultos no se trasladan a un lactante.
Cuatro términos describen alteraciones de la respiración:
- Taquipnea: elevación anormal de la frecuencia.
- Bradipnea: disminución de la frecuencia.
- Apnea: cese temporal de la respiración.
- Disnea: sensación de dificultad respiratoria.
La disnea no equivale por sí misma a contar más ciclos por minuto.
📖 Frecuencia respiratoria, Habilidades de enfermería OpenRN; Frecuencia respiratoria, Habilidades de enfermería OpenRN; Signos vitales, MedlinePlus.
Presión arterial: preparación y técnica
El paciente permanece sentado y relajado durante cinco minutos antes de medir.
Se utiliza un aparato validado, con el brazo apoyado y relajado y el manguito a la altura del corazón. Se descubre el brazo y se evita ropa que lo comprima durante la medición.
El tamaño se adapta a la circunferencia del brazo: un manguito pequeño eleva falsamente la lectura y uno grande la reduce.
La fase primera de Korotkoff identifica la sistólica; la fase quinta, desaparición de los sonidos, la diastólica.
En consulta se proponen tres mediciones separadas uno a dos minutos; se registran y se usa la media de las dos últimas. Se añaden lecturas si la diferencia sistólica supera diez milímetros de mercurio.
En la primera visita se comparan ambos brazos y se toma como referencia el de presión mayor.
En arritmias puede ser preciso ampliar mediciones o auscultar si el aparato no está validado para ellas.
Se anotan estos datos:
- la postura
- el brazo
- las circunstancias, incluida la ingesta reciente de cafeína o nicotina
Las restricciones para usar un brazo se comunican en los relevos.
La clasificación ESC y ESH de 2018 para presión en consulta distingue estas categorías:
| Categoría | Cifras |
|---|---|
| Óptima | Sistólica menor de 120 y diastólica menor de 80 |
| Normal | Sistólica de 120 a 129 o diastólica de 80 a 84 |
| Normal-alta | Sistólica de 130 a 139 o diastólica de 85 a 89 |
| Hipertensión (grados) | Sistólica desde 140 o diastólica desde 90 |
Si las cifras pertenecen a distintas categorías, se utiliza la mayor.
Para el adulto sano en reposo se orienta entre 90 de sistólica y 60 de diastólica, y 120 de sistólica y 80 de diastólica.
La clasificación y la normalidad orientativa no equivalen a una prescripción individual.
📖 Presión arterial manual, Habilidades de enfermería OpenRN; Tabla 2, Guía práctica de hipertensión SEH y LELHA, 2022; Tabla 2, Guía práctica de hipertensión SEH y LELHA, 2022; Consejos clínicos y hallazgos de evaluación, Habilidades de enfermería OpenRN; Clasificación en consulta, Guía ESC y ESH, 2018; Signos vitales, MedlinePlus.
Temperatura: vía y seguridad
Se registra la vía de medición, porque los valores cambian según el lugar.
Estos son los intervalos por vía, en grados Celsius:
| Vía | Grados Celsius |
|---|---|
| Oral | 35,8 a 37,3 |
| Axilar | 34,8 a 36,3 |
| Timpánica | 36,1 a 37,9 |
| Rectal | 36,8 a 38,2 |
Otra referencia, para el adulto sano promedio en reposo y sin identificar la vía, es de 36,5 a 37,3. Son referencias distintas: el intervalo de una vía no se aplica a otra.
En la vía oral se coloca la sonda en el bolsillo sublingual posterior, con boca cerrada y sin morder. Se espera quince a veinticinco minutos tras alimentos o bebidas calientes o fríos.
En la axila, la sonda se coloca alta sobre piel desnuda; se baja el brazo hasta terminar.
Se respeta el tiempo de medición indicado por el fabricante del dispositivo.
La vía rectal es invasiva:
- Se valora su idoneidad.
- Se preserva la intimidad.
- Se usan guantes.
- Se lubrica la cubierta.
Se realiza una inserción suave de dos a tres centímetros o menos según el tamaño del paciente; nunca se fuerza y se aplica el procedimiento indicado.
En la vía timpánica se mantiene quieta la cabeza y se coloca la sonda sin forzar; no se emplea si se sospecha infección de oído.
📖 Temperatura y tabla de rangos, Habilidades de enfermería OpenRN; Signos vitales, MedlinePlus; Técnicas oral y axilar, Habilidades de enfermería OpenRN; Temperatura rectal y técnicas rectal y timpánica, Habilidades de enfermería OpenRN.
Pulsioximetría y registro
La pulsioximetría estima de forma no invasiva la saturación de hemoglobina mediante absorción de luz.
Se recoge un objetivo adulto de 94 a 98 por ciento y objetivos menores, 88 a 92, en determinadas enfermedades respiratorias crónicas. Se utiliza el objetivo prescrito y se interpreta con síntomas y evolución.
La saturación calculada en gasometría arterial es una medida distinta, con intervalo orientativo de 95 a 100 por ciento.
Pueden dificultar la lectura o su interpretación:
- la mala perfusión
- las extremidades frías
- la anemia grave
- el esmalte
- las uñas artificiales
Si la lectura resulta inesperada, se revisa la perfusión.
Se revisan también estos factores:
- el movimiento
- la luz ambiental
- la colocación del sensor
Se evita medir en el brazo durante la compresión del manguito.
Se comprueba señal estable y coherencia con el paciente.
Si existe deterioro clínico, se avisa sin retrasar la atención por repetir mediciones.
El registro recoge estos datos:
- la saturación
- el lugar del sensor
- las condiciones relevantes
- el soporte de oxígeno, cuando lo haya
📖 Saturación de oxígeno, Habilidades de enfermería OpenRN; Evaluación de la oxigenación, Habilidades de enfermería OpenRN; Saturación de oxígeno y técnica del sensor, Habilidades de enfermería OpenRN; Evaluación de la oxigenación, Habilidades de enfermería OpenRN.
Puntos clave
- El pulso en reposo del adulto oscila entre 60 y 100 latidos por minuto, pero se sitúa entre 40 y 60 en atletas bien entrenados.
- En el adulto, el pulso apical se ausculta en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular, mientras que las carótidas se palpan de una en una.
- Cada ciclo comprende una inspiración y una espiración, siendo la frecuencia habitual del adulto en reposo de 12 a 20 respiraciones por minuto, no trasladándose al lactante.
- Adaptado a la circunferencia del brazo, un manguito pequeño eleva falsamente la lectura y uno grande la reduce, debiendo situarse a la altura del corazón.
-
La presión sistólica se identifica con la fase primera de Korotkoff y la diastólica mediante la fase quinta, desaparición de los sonidos.
-
En la vía oral se espera quince a veinticinco minutos tras consumir alimentos o bebidas calientes o fríos.
- La sonda rectal requiere una inserción suave de dos a tres centímetros o menos según el tamaño del paciente, sin forzarla nunca.
- Por vía, la temperatura es de 34,8 a 36,3 grados Celsius en axilar y 36,8 a 38,2 en rectal; el intervalo de una vía no se aplica a otra.
- El objetivo de pulsioximetría en el adulto es de 94 a 98 por ciento, reduciéndose a 88 a 92 ante determinadas enfermedades respiratorias crónicas, utilizándose el objetivo prescrito.
