La historia clínica y la documentación de enfermería son el soporte legal del proceso asistencial. Su régimen se encuentra sobre todo en la Ley 41/2002, de autonomía del paciente, y en el Real Decreto 1093/2010, que fija el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos del Sistema Nacional de Salud.
Concepto de historia clínica
Según el art. 14 de la Ley 41/2002, la historia clínica es el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con identificación de todos los profesionales que han intervenido, y busca lograr la máxima integración de la información al menos en el ámbito de cada centro. No es un documento exclusivo del médico: integra la aportación de todos los profesionales asistenciales, incluida la enfermera. Tampoco se limita al papel, ya que la ley admite cualquier soporte que garantice su seguridad y conservación. Los profesionales que diagnostican o tratan al paciente acceden a ella como instrumento fundamental de su asistencia.
Conservación y gestión
Los centros deben conservar la documentación clínica, como mínimo, 5 años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial, sin perjuicio de plazos superiores que fijen las comunidades autónomas (art. 17). La gestión en centros con pacientes hospitalizados corresponde a la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias, mientras que la custodia del archivo integrado recae en la dirección del centro (art. 17.4). Cuando el profesional sanitario ejerce de forma individual, es él mismo el responsable de la gestión y custodia de la documentación que genera (art. 17.5).
Acceso a la historia clínica
El paciente tiene derecho a acceder a su historia, pero no de forma absoluta. El art. 18 establece dos límites: la confidencialidad de datos de terceros y la reserva de las anotaciones subjetivas de los profesionales que intervinieron, que pueden oponerla sin que ello deniegue el resto de la historia. Este acceso ordinario no exige autorización judicial. Tras el fallecimiento, las personas vinculadas por razones familiares o de hecho pueden acceder salvo prohibición expresa del fallecido, excluyendo siempre lo que afecte a su intimidad, las anotaciones subjetivas y lo que perjudique a terceros (art. 18.4). En el acceso con fines de investigación epidemiológica, la regla general del art. 16.3 es preservar los datos de identificación personal separados de los clinicoasistenciales, asegurando el anonimato, salvo que el paciente haya consentido no separarlos.
Conjunto mínimo de datos (RD 1093/2010)
El art. 1 del RD 1093/2010 aplica el conjunto mínimo de datos a los documentos clínicos del anexo I, cualquiera que sea su soporte, electrónico o papel, en todos los centros y dispositivos asistenciales del Sistema Nacional de Salud. El art. 3 enumera 9 documentos clínicos, entre ellos el informe de cuidados de enfermería; no incluye el consentimiento informado, el informe social ni la hoja de interconsulta. El anexo IX regula ese informe de cuidados y estructura el apartado de Cuidados con fuentes terminológicas propias, junto con SNOMED CT: los Diagnósticos de Enfermería con NANDA, los Resultados de Enfermería con NOC y las Intervenciones de Enfermería con NIC.
Puntos clave
- La historia clínica (art. 14, Ley 41/2002) integra los documentos de todos los profesionales, en cualquier soporte.
- Conservación mínima: 5 años desde el alta del proceso (art. 17); plazos autonómicos pueden ampliarla.
- Integra el archivo la unidad de admisión y documentación clínica; custodia la dirección del centro. El ejercicio individual gestiona y custodia su propia documentación (art. 17.5).
- El profesional puede reservar sus anotaciones subjetivas frente al acceso del paciente (art. 18); tras el fallecimiento acceden las personas vinculadas salvo prohibición expresa.
- Investigación epidemiológica: separar identificación de datos clinicoasistenciales para asegurar el anonimato (art. 16.3).
- El RD 1093/2010 aplica el conjunto mínimo a 9 documentos del anexo I; el informe de cuidados de enfermería usa NANDA, NOC y NIC con SNOMED CT.
